Rekam medis adalah sebuah berkas berisi catata, riwayat pengobatan, diagnosa, hingga data identitas pasien yang diberikan oleh institusi pelayanan kesehatan. Catatan ini sangat penting bagi pasien dan pihak pelayanan kesehatan. Rekam medis pun harus dijaga dengan baik agar tidak rusak maupun kerahasiaannya agar tidak disalahgunakan. Apa saja pentingnya rekam medis, manfaat, jenis, dan apakah mencatat rekam medis saja cukup serta perlukah menggunakan rekam medis terintegrasi? Berikut ulasannya yang perlu Anda simak!

Jenis Rekam Medis

Rekam medis pada umumnya dibedakan menjadi tiga jenis. Hal itu tergantung pada penanganan pasien saat tiba di rumah sakit dan berdasarkan riwayat penyakit. Di Indonesia pelayanan rekam medis beserta jenisnya diatur dalam Permenkes 269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2 yaitu:

• Pasien Rawat Jalan

Dalam pasien rawat jalan, rekam medisnya dapat berupa identitas pasien, waktu dan tanggal serta anamesis. Anamesis di sini dapat berupa keluhan dan riwayat penyakit si pasien. Begitu pula dengan hasil dari pemeriksaan fisik pasien dan sarana penunjang medis lainnya. Selain itu juga berisi diagnosis dan tindakan yang sudah diberikan. Jika untuk pasien dengan penyakit gigi, maka dilengkapi pula dengan odontogram klinik dan persetujuan tindakan jika diperlukan.

• Pasien Inap

Sementara, untuk pasien rekam medis rawat inap prosedurnya hampir sama dengan rawat jalan. Perbedaannya adalah pada pencatatan pengobatan dan persetujuan tindakan bila perlu, observasi kinis dan hasil pengobatannya. Ada pula ringkasan pulang yang berisi nama dan tanda tangan dokter maupun tenaga kesehatan di mana pasien dirawat.

• Pasien Gawat Darurat

Begitu juga dengan pasien gawat darurat, mekanisme apa saja yang perlu diisi hampir sama dengan dua jenis rekam medis sebelumnya. Kemudian ada pencatatan tambahan mengenai ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD dan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan. Kemudian harus ada nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan. Lalu, ada sarana transportasi yang digunakan untuk pasien yang dipindahkan ke pelayanan kesehatan lainnya hingga pelayanan lain yang diberikan pada pasien.

Manfaat Rekam Medis

Keberadaan rekam medis sangat penting untuk pelayanan dan penanganan kesehatan. Baik itu bagi para pasien, dokter, institusi pelayanan kesehatan, hingga berguna untuk pengajuan klaim biaya kesehatan. Berikut beberapa manfaat rekam medis tersebut yang perlu Anda ketahui.

• Bagi Pasien

Dengan rekam medis pasien dapat melihat riwayat penyakit yang telah didiagnosa dan menjadi referensi rujukan pasien dalam penindakan selanjutnya. Pasien juga bisa menggunakan rekam medis untuk klaim asuransi kesehatan. Tidak hanya itu saja, rekam medis juga dapat dijadikan bukti dalam perlindungan kepentingan hukum. Terutama kasus kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi hingga pelaporan apabila terjadi tindakan malpraktek.

• Bagi Dokter

Kemudian bagi dokter dan tenaga kesehatan, rekam medis dapat menjadi sebuah informasi dalam merawat pasien dan tindakan kesehatan apa yang perlu diambil. Misalnya saja dalam memberikan obat-obatan, terapi, dan perlakuan pasien berdasarkan diagnosis awal yang tertera pada rekam medis. Termasuk juga mengenai fasilitas yang dipilihkan untuk pasien.

• Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan

Sementara itu, bagi institusi pelayanan kesehatan baik klinik maupun rumah sakit, rekam medis dapat digunakan untuk evaluasi kinerja tenaga kesehatan dan pelayanan. Tidak hanya itu, rekam medis ini bisa digunakan untuk penggunaan sumber daya yang ada seperti peralatan medis khusus yang tersedia. Di sisi lain, rekam medis juga bisa dijadikan laporan tindakan untuk selanjutnya menjadi tagihan pasien dan bisa digunakan dalam melindungi institusi kesehatan dari adanya tuntutan hukum bila diperlukan.

• Perlengkapan Pengajuan Klaim

Terakhir, manfaat rekam medis dapat digunakan dalam pengajuan klaim. Di sini pihak pembayar klaim menggunakan rekam medis untuk memastikan berapa besaran klaim yang harus dibayarkan. Pihak pemberi klaim juga menjadikan rekam medis sebagai standar-standar dan dasar hukum dalam penentuan diterima atau tidaknya klaim yang diajukan pasien.

Rekam Medis Terintegrasi: Tidak Cukup Hanya Mencatat Rekam Medis

Selama ini, banyak faskes hanya mencatat rekam medis secara konvensional. Artinya dalam sebuah kertas yang disimpan di tempat atau rak khusus. Akan tetapi, cara seperti ini memiliki kekurangan tersendiri. Misalnya saja ketika data hilang, maka tidak ada backup, rawan kerusakan seperti terkena air, sobek, terbakar, dan sebagainya. Kemudian, saat mencarinya dokter dan petugas medis pun harus membongkar tumpukan kertas.

Di sinilah pentingnya bagi klinik dan rumah sakit menggunakan rekam medis yang terintegrasi dengan pelayanan fasilitas kesehatan lainnya. Sehingga, ini akan mempermudah proses diagnosa pasien dan pelacakan rekam medis mudah dilakukan. Selain lebih cepat, keuntungan menggunakan rekam medis terintegrasi juga menghemat tempat dan biaya.

Salah satu aplikasi rekam medis terintegrasi yang dapat Anda coba adalah aplikasi HIS dari TrustMedis. Tertarik  menggunakannya untuk faskes lebih baik? Anda bisa klik staging-wp.trustmedis.com/demo untuk request demo gratis.